娄宇:“管办分离”与“有序竞争”

  • 时间:
  • 浏览:0
  • 来源:五分快三_去哪玩五分快三_哪里可以玩五分快三

   摘要:  德国近20年来的法定医疗保险改革法案加强了保险经办机构对医疗机构的控制并在经办领域引入了竞争,体现了欧美工业国家社会医疗保险经办机构法律改革的趋势——“管办分离”与“有序竞争”。“管办分离”的基本导向是将参保人与医疗给付者彼此隔离,让经办机构充当二者的中介与桥梁,扮演医疗服务购买第三方的角色,以此规避医疗机构的道德风险;“有序竞争”的制度设计是建立健康基金和风险平衡机制,以此克服强制参保与选者自由给保险机构带来的经营风险。“管办分离”与“有序竞争”实现了经济立法领域市场竞争原则和宏观调控原则的隅合:前者为引入竞争机制提供了生存的土壤,后者则促进了管理者对提供者的制约与控制,“管”、“办”关系日趋分立促进了医疗服务体系更有速度单位地运转,维护了参保人的健康权利。相关的经验可为我国未来的社会保险经办立法提供有益的借鉴。

   关键词:  德国;社保经办机构改革;借鉴

   一、问题图片的提出

   1883年,德国俾斯麦政府颁布了近代世界上第一部社保立法——《工人医疗保险法》(Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter),为啥会保障制度的“莱茵模式”奠定了基础。这部法律将中世纪按行业类型化划分的医保合作社选者为法定医疗保险的经办机构,将自治管理与参保人互助作为运行原则,在事先长达一百多年的时间里表现出了惊人的活力与持久性,其成功的经验也为其他国家仿效与借鉴。而进入到20世纪90年代,意味着老龄化社会的到来和医疗技术的进步,医疗方面的开支急剧增加,原有的医保经办模式那末凸显速度单位低下和成本过高 的过高 ,这意味着了《社会法典》第五编——法定医疗保险编自1989年实施以来,迄今意味着进行了超过200次的修改。这意味着,差太少每一兩个多多月就要进行一次修改。

   在医保经办机构改革方面,什么法律修正案打破了原有的行业参保限制,引入了经办机构竞争机制和风险形状补偿计划,并将费率厘定权转移给政府,实现了良性的竞争秩序,同时拓展了经办机构自治管理的范围,强调其对医疗给付机构的控制。以上一兩个多多改革方向时要总结为法定医保管理和运行领域的“有序竞争”和“管办分离”。我我觉得目前德国法定医疗保险法还处在“持续的改革”之中,已有改革方案的效果还有待检验,就说 从近年来欧美工业国家医保改革的趋势来看,尽管路径不同,手段各异,就说 否朝着加强保险经办机构对医疗机构的控制和在经办领域引入竞争一兩个多多大方向进行,而社会保险模式代表国家——德国的医改法案无疑应当是大伙儿特别关注的对象。

   目前,我国的“新医改方案”意味着明确了走向全民医保的目标。根据《社会保险法》的相关规定,社保经办机构的职能包括医保费用的筹集、医药费用和医保基金结余的合理控制以及城乡职工与居民医疗费用的支付。就说 ,经办机构的职能建设将是未来医改制度设计中重要的一环。在以《社会保险法》为代表的一系列法律法规业已形成社保制度框架的前提下,我国未来相当长一段时期的社保立法都将集中在将若干法律保留和授权条款赋予行政机关的制度设计和模式选者法制化和规范化上,近一段时期对新农合经办管理机构的归属与怎样利用商业保险放大基本医疗效用的讨论即是这名问题图片的集中反映。本文认为,中德两国的社会医保经办机构法律改革面临着同时的社会问题图片和社会时要,从社保模式的选者来看,两国也处在着共通之处,这名切使比较法研究成为了意味着,德国近年来的医保法制改革对中国相关领域问题图片的研究无疑具有较大的启迪意义与参考价值。

   二、德国社会医保经办机构法律改革论

   通过历史的考察,大伙儿太难发现,德国社会医保经办机构经历了繁杂的法律角色转变:由松散的行业互助组织到以“自治”为核心的基金会法人,而后到承担单一经办职能、作为公司化市场竞争主体的公法法人。我我觉得每一次转变的政治环境与社会环境有所不同,就说 转变的动因大致相同,即加强成本控制和引入竞争来提高速度单位。从发展趋势来看,德国的医保经办机构正在发展成为两种独立于政府的专业化和法人化的公共服务机构。

   (一)从“基尔特”互助组织到“自治管理”的公法机构

   1.历史考察

   德国1988年颁布的《健康改革法》(Gesundheitsreformgesetz)将法定医疗保险的运营机构定位为自治管理的、具有权利能力的公法法人(rechtsfhige Krperschaft des ffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung),并按照参保人的类型划分为普通地方医保基金会(AOK)、企业医保基金会(BKK)、手工业医保基金会(IKK)和替代保险基金会(Ersatzkasse)。①除了普通地方基金会在1883年的《工人医疗保险法》颁布事先就意味着建立起一兩个多多网络外,所有经办机构的法律形状都来源于手工业医保基金会,而这名基金会则是在中世纪互助合作社和同业行会的基础上发展而来的。②

   19世纪初,高风险职业的雇员自愿向行会内部内部结构一项特定基金捐助,形成所谓“一分钱钱盒”(Büchsenpfennig),当同事患疾病或工伤时,由此基金支付医疗费用。意味着捐助系自愿行为,这名基金的规模一般都很小,是两种自发的、松散的组织,无独立的法人资格,加之不同行业的基金对疾病补偿的范围和办法 相差甚远,就说 ,这名基金抵御疾病风险的能力好的反义词高,公平性也欠佳。而19世纪中期工业社会的到来加剧了工人疾病、工伤与意外残疾的风险。一方面,当时的商业保险机制发育过高 ,无力应对那末巨大的保险需求;本人面,新生帝国的统治者们惧怕社会民主主义的泛滥与由此爆发的“底层革命”,出于平衡雇主与雇员利益的时要,俾斯麦政府1884年用立法的办法 选者了原有医保基金会的地位,并规定医保费用由雇主和雇员按一定比例承担,就此建立了第一兩个多多现代意义上的社会医疗保险体系。事先,1911年的帝国保险条例(Reichsversicherungsordnung)将医保基金会选者为具有自治权利的公法法人,在1988年《健康改革法》颁布事先,这部条例总是作为德国法定医保制度的法律基础。③

   从当时的规定来看,医保基金会按照所属地区和行业接纳参保人,并遵循内部内部结构自治管理原则。这意味着法定医疗保险算是国家直接实施的职能,医保基金会经注册后具有独立的法律地位,不必听从国家的行政指令,时要以本人的名义履行职能。按照其后联邦行政法院的解释,基金会运行的办法 是两种间接国家行政,通过颁布自治章程履行医保管理职能。④章程的制定权由参保人代表及雇主代表行使,基金会的行政雇员无权过问。

   医保基金会的章程时要规定以下事项:

   ——基于财政自主权选者参保人的缴费费率;

   ——在法定最低补偿标准以上提供额外的医疗待遇。

   国家仅以法律选者给付范围与最低给付标准,并进行合法性审查。《工人医疗保险法》规定的给付范围是病假工资、医生诊断、住院治疗、药品、医疗器具、丧葬金和化育待遇。⑤值得一提的是,在给付方面,这部法律并那末规定诊疗与药品目录,基金会时要在章程中自行规定,新型治疗办法 和药品时要纳入给付范围由司法机关根据合理性原则判断,章程的合法性也由司法机关办法 抽象法规审查的办法 判断。在给付提供方面,基金会与给付机构结算医疗费用的办法 ,也就说 所谓的第三方购买医疗服务机制并那末体现在这部法律中。

   2.小结

   从法律地位来看,德国医保经办机构从游离于体制之外的社会组织发展成为公权力认可的间接行政主体;从职能范围来看,经办机构从早期对医保管理的“大包大揽”与完整自治发展到法定范围之内与最低标准之上的有限自治。

   应当指出,此时德国的医保经办机构在医疗服务与费用管理方面还谈不上对给付机构(如医院、药店)的控制,也就说 说,医疗保险管理和给付发放——“管”与“办”处在彼此孤立的原始情况报告,“管”是“管”,“办”是“办”,二者基本上不处在任何的联系。孤立情况报告的结果就说 ,一方面,医保基金会在法律规定和政府监管的范围内时要自行厘定缴费率,参保人时要获得免费的诊疗和药品。俾斯麦的医疗保险形成了若干个小范围的“团结体”,在什么团结体内,基金会拥有较大的财政自主权。⑥事先时间一长,各基金会的缴费率和给付水平必然会产生很大差异,法定医保的团结互助性质令人怀疑。⑦联邦宪法法院对此的意见是,在当下的医保组织模式下,费率的差别肯定处在,就说 具有合法性,意味着坚持要进行平等性审查,那末引发的问题图片会更大;⑧本人面,意味着基金会按照行业划分,所属行业的雇员被强制参保,就说 基金会不必面临意味着经营不善而倒闭的情况报告。此时的医保市场不处在竞争机制的土壤,加进进公法机构的非盈利性,基金会在购买医疗产品时也那末提高服务质量和节省费用的动力,更不必有探索多元付费机制的积极性。就说 ,社会医疗保险的制度模式——第三方购买医疗服务并监督给付提供方在德国早期的法定医保制度中体现得好的反义词明显。⑨

   (二)从公法法人到公司化的市场竞争主体

   20世纪70年代以来,福利国家在经济滞涨头上依然希望依靠政府的作用克服市场的过高 ,随之而来的是政府机构的日益庞大和公共服务的无速度单位,引发了公众的普遍不满。严格来说,德国不属于“福利国家”,⑩也没哟医疗保险领域,意味着坚持采用行业封闭经办的做法就说 过高 第三方医疗服务购买机制,原有的制度在面临老龄化社会与医疗技术进步带来的费用攀升头上显得束手无策。在整个西方世界经济停滞不前的大背景下,德国立法者最初希望通过颁布削减费用法降低医疗支出和提高服务质量,就说 效果好的反义词明显。进入90年代,德国终于现在现在开始 从优化经办形状入手改革原有的医保基金会立法模式。(11)

   1992年,德国颁布了《健康形状法》(Gesundheitsstrukturgesetz),引入了医保基金会竞争机制和风险形状平衡机制,对法定医保的组织形状进行了根本性的改革。1997年德国通过了关于法定医疗保险的自治和责任自负的两部法律(Erste und Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung),为保障法定医疗保险费用的筹集作出了贡献,扩大了自治的意味着性。1998年和2003年,德国颁布了《加强法定医疗保险团结法》(Gesetz zur Strkung der Solidaritt in der gesetzlichen Krankenversicherung)和《法定医疗保险现代化法》(Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung),肯定了私人医保的地位并选者了其与法定医保的衔接。2007年,大联合政府又通过了《加强法定医疗竞争法》(Gesetz zur Strkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung),由政府统一缴费率,建立全国性的健康基金。至此,德国法定医疗保险改革法案为经办机构控制给付机构,并促成经办机构之间开展有序竞争提供了制度上的保障。

   1.竞争

   (1)法定医保框架内的竞争

从以上立法来看,(点击此处阅读下一页)

本文责编:frank 发信站:爱思想(http://www.aisixiang.com),栏目:天益学术 > 法学 > 宪法学与行政法学 本文链接:http://www.aisixiang.com/data/74070.html